事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C413432D3FB4701
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Mg補充目的のため、朝・夕に1錠ずつ酸化マグネシウムを服用している患者。7／26 17時に 7／26夕分‐5日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D287DAED0E8EF6C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯（11：15）でアーチスト以外の循環器薬は内服再開と指示が入っていたが、夜勤（当事者）で内服薬のセットを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F64D9C5690B45DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
いたみセンター定期通院されている患者様。カロナールとアコニンサンを処方されており、以前桂枝加朮附湯とブシ末も処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79A9AF301EDD7A58
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で術中にアセリオ１０００ｍｇを静注したことが外回り看護師からＰＡＣＵ看護師に申し送られておらず、さらにア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D2E173F09414CAA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１８の夕食後から開始することとなった、塩酸バンコマイシン散を１回量を間違え投与したことに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8076529CA3FD22E3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟薬剤師が患者の内服薬を確認したところ、２５日朝から中止のアイトロールが本日夕分についていると報告を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819873DEBF787113
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1歳、小児。点滴の変更指示がありカコージン80mg＋生理食塩水22mlの指示であった。作成前に確認したが、作成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90258B93DE3353CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のリボトリールがなくなり、当院処方されたリボトリールを内服下が、持参薬の１０倍量であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF380ADC69E04FDE5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロン内服していたが、７月２９日よりリンデロン内服中止し点滴でステロイド投与開始した。処方箋には２９日夕か...
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