事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B6D0E031B2076F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時交換のエルネオパ2号の開通の時に、他のスタッフでダブルチェックがしてあるのを確認しエルネオパ2号であるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2A96D61A4A8CB6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前投与予定のセファゾリン0．5g（粉末バイアル）を生理食塩水100mlに希釈すべきところを、ロクロニウム50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4070CA9F03A65DED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の準備ミス 分娩室入室準備の時に、入室予定妊婦の点滴ルートがあると思い込み、５％ブドウ糖液に アトニン５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C2C8D304731284
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セファゾリンナトリウム０．５g２V＋生食１００ml」の口頭指示があった。セファゾリンナトリウム０．５g２Vを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EE30EDC70FF9F07
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・出棟時に手術室に持参する抗生剤の薬剤間違い（6月29日の事象）（No.6603 No.6605 No.660...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810818F84630DB42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心室中隔欠損にてVSD閉鎖術施行。麻酔導入等問題なく経過。心臓血管外科の手術は麻酔科側に心臓血管外科用の薬品カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A084C1F3CF0D13A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａは当該患者を夜勤帯で担当していた。当事者Ａと当事者Ｂが薬剤のダブルチェックを実施した。その際に（予約定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H970D019659C58D76
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方はラックビーだったが、ビオフェルミンを渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC081555CCCA5FC5C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方でツムラ54のところをツムラ14で調剤し監査を通り病棟へ払い出していた。患者に1日分配薬してしまってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2422D9024F6F93D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５週の妊婦の患者が日曜日に日勤帯で点滴治療施行 準備されていた点滴薬剤の内容が指示の物と違っていた 数日前...
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