事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C64456B030BDDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを５％ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 １３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CD061C9978AC04C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬を使用している患者が夜間死亡された。使用している塩モヒが終了していないが新しいものが準備されていた。患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H687930E1520D7ACC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・6／26日勤帯で、内服変更＋追加処方があった。受け持ちNs．Aは16時までの勤務であり、16時までに薬が上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EF5415480E457DD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冠動脈バイパス術後の心RH目的にて入院中の患者様。既往歴に糖尿病ｒあり、ヒューマログミリオペン17単位／日、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A4CDFE3574CA64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月４日患者は来院時に入退院予約センターで入院の手続きを行っていた。全大腸内視鏡検査は観察のみで終了した。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DD5114C89B8D7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者さんH30年4月24日より下肢痛に対して（麻）モルヒネの点滴を開始していた。 私は、H30年4月25日の夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04510546A97F137
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の持続点滴の交換を行うため麻薬を準備した。その際、手が滑りテーブルの上のトレーに落下、塩酸モルヒネ10mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1E7CAB34E6A03BA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬破棄方法の間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9016289E17BD9C0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は通常、１２：２０から１２：２５の間に来院しているため、当日も来院するものと思っていた。点滴を調剤（ビーフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8D8A391E802650F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ラインを輸液ポンプにセットする方法を誤った。
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