事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD61ECA422BF8C6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
条件付き指示の引き落とし忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1348C6CCB90455
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器内科外来受診中の患者本人から、4/10に処方された薬剤のうちピアーレシロップが同封されていなかったと連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BC04A7E63A1D22
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/26 2時。朝の内服薬を確認中に、処方せんに指示の無い薬剤(半錠が一つ)が混入されているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B49056C08FFF48
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が実施入力する際に、削除するべきではないオーダーが削除されていることに気付き、薬剤部に連絡があり発見され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BC8D91343297633
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/29、12時頃に薬剤部にて該当患者の1包化指示の処方箋が印刷された。 報告者は看護師よりサルポグレラートが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H496063D20A76CBFD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬を配薬Boxにセットした際に、分包紙に印字された日付が1日後ろにずれていた。与薬準備をした看護師が、前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DD800D85B42D99A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59945C8AB6928538
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の服薬情報入力間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71FB72CD31F436AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時、薬の情報紙がなかったため患者がセットした用法をそのまま記載した。ハイリスク薬のクロピドグレル錠7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E58AC742AD0B29A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師からサルポグレラートが昼食後内服分から残がないため急ぎで調剤するよう電話にて依頼があった。サルポグレラー...