事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032B977D4C8A84B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000mLが処方されていた。規格違いの1000mLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H327F525E18DAA4B0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
【院外薬局での調剤過誤事例】6/12夜間に緊急入院され、翌日午前に持参薬の面談を行った。その際に、当院より朝夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35EEC787761B3E87
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/8 規格の異なる薬剤が調剤、監査されていることに、ミキシングするために製剤室に入れる際に他の薬剤師が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60F22ED63530B6F9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日日勤帯中に緊急入院した70代、女性に男性にしか適応のないユリーフが処方されていたが処方監査で気がつくことが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE986CF86FBDBD3F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の持参薬を手帳シールをもとに鑑別した。その際、リマプロストアルファデクス錠6錠3×のところを3錠3×で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF89C1CF5FF3CAE28
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤の調剤監査の際、患者Aの注射トレーと処方箋の中に他病棟の患者B,C2人分の処方せんと薬剤が混ざって調剤さ...