事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D46876F9B78749C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、0時に時間40mlでオーダーのソルデム3A輸液500mlを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8D91F135262A26
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前にトレシーバ注 フレックスタッチを投与している患者が二人おり、一人の患者の薬袋を確認すると一人のところに、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H210088CD2F94C5D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理評価日に、すべての薬の残量を確認した。患者は朝・昼・夕に薬を内服しており、患者がセットした薬剤を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H224DF5B651031E12
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回/日でビオスリーを看護師管理で内服している患者。7/12受けもち看護師が、昼分の残薬が1回分多いことを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239B5291CF34F33B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月2日10時頃救急外来にて患者対応中、4歳男児の採血と注射オーダーを医師から口頭指示で受け、他看護師が行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C4DC9678202C9A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
TBLB検査終了し申し送り時注射処方箋伝票の麻薬フェンタニルを使用したことを確認し、注射処方箋に印を押し看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H371787D1E6E9E7D6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時からソルアセトF500mlを60ml/時で投与し16時点滴抜針予定であった。7時30分点滴交換施行する。次...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C1CA4B774D0F6B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVカテーテルを留置している患者。病室訪室時、一時点滴であるアシクロビルが終了していたため、フラッシュやクレン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4735EF7E4F89A15E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より、8/1 0時実施予定のアセリオ静注液1000mg/100mlが上がってきていないとの電話あり。オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H541A4BFB55EFC517
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓癌にて、TACE予定であった。糖尿病もあり、血糖測定を行いスケール打ちをしている患者である。申し送りの際に...