事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053A04DCEE7F8C5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Aは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Bが担当し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BD31823B826F79
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時にルンバール予定のため、医師指示にてバイアスピリン100mg1錠内服中止の指示あり。持参薬リマプロストア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D82F74994B18AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月15日分の昼の配薬時に、残薬が日数と合わないことに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B55EE973E0FA103
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4午前中にCCUより退出した患者の昼食後薬のアスピリン末の予薬忘れ。後ほど落ち着いた状況で処方カレンダーや...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5825DA24AF9AD4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピモベンダンの残薬が合わないことを翌日深夜看護師が発見し内服薬の配薬し忘れが発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2245CFC87FB795
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬が2種類あったが、1種類投薬し忘れた。翌日、他看護師により未投与であったことが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F424039AC8C3CDA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時に朝食後薬が床頭台に残っていることに気付く。本人は飲んだか飲んでないか覚えがないと話す。朝の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1615F65AA2EC8110
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右裂孔原性網膜剥離にて右硝子体手術予定の患者。出棟前にソセゴン注15mg1ml1A+アタラックスP注25mg1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17083342D6C7EA94
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/20昼食後よりリクシアナが開始予定であった。開始薬のボックスの中にリクシアナは準備されていたが、日勤帯受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C96EE4FA4E2FBCA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のオテズラの配薬を忘れた。準夜帯の看護師が気づき、当直医師に報告し朝分は中止となった。