事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084FB50CABAFDB8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日のPT訓練でオキシマイザーと同調器を同時使用されていたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FBCC41498FF135
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、縫合針を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D480FBF68CA42EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日のPT訓練でオキシマイザーと同調器を同時使用されていたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EFA82860C2C904
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー使用中だったが、EDチューブ挿入のため、カテ室に移動した。圧縮空気と酸素ボンベはSMIの方が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256D12721C53FC65
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：30に医師の指示にてＮＨＦ6Ｌ・fio2：0.25よりカヌラ1Ｌへ変更する。変更時2人で1Ｌで流れているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7378A15A98AB4F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・同調器酸素を使用後、オキシマイザー使用時に連続使用に切り替えなければならないのを忘れて同調の状態で使用してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H305A239066D9B85D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎すべり症で入院し後方固定術後の患者。心電図のアラームが鳴っていたため１５時頃訪室すると、電極シールとビソノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307809526AF28049
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30C016E2241FE2D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他部署との送信機の入れ違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C8307F7D35CF89B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（処置後のECG再開忘れ）
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