事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0108E9094C21BEB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Ａは繁忙であったため、同職者Ｂに吸入の実施を依頼した。 同職者Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7C6C947E33DA9F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は口唇悪性腫瘍の外回りについていた。手術は仰臥位で行なわれ、患者はフットポンプを両下腿に装着していた。フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1268E461587FA765
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤に引き継ぎを行った際に、呼吸器の設定が加温加湿ではなく、人工鼻になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BBCBCCD1338CAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU帰室時から人工鼻回路での呼吸器で管理していたが、人工鼻を入室時から装着していなかった。日勤勤務者と準夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DD37F4C242042B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／２７に消化器サイザー２８ｍｍが紛失していることに気付き，過去の手術記録をさかのぼると４／１１の直腸切除術の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E4671FFA90C626B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日主治医より午後退院する可能性があるとの話あり。 11時頃昼食後退院と決定する。心電図モニター装着していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3762435D7FE01825
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
休憩中に他看護師がバイタルサイン測定をした際、酸素の加温加湿の電源が入っておらず、加温加湿がされていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5041A78F8E33563F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年5月7日12時5分頃、透析機付近に水漏れあり、ダイアライザーとカプラの接続部より透析液が漏れているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D5C20D76E8DCE11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病性下肢壊疽に対し、下腿切断術の手術であった。全身麻酔下で執刀医、器械出し看護師A,外回り看護師B、指導看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BC52AACB1C2A9D2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リユースで使用している物品を誤って破棄してしまった。
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