事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D75E511701AEE7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２透視室で当該患者のモニター連携をしたまま、翌日までモニター連携切断されず他患者のバイタルサインが当該患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CB2E3D0A08DA1FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＥＶＴを施行し、準夜帯にて安静解除を実施した。医師の指示では点滴終了時心電図モニタ終了という指示であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD44F3268DB9E3DE2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンドに来た臨床工学士より、人工呼吸器回路の一部が違うと指摘された。自宅で使用している人工呼吸器回路をそのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2E55C7F9D707899
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
平成３０年０４月１１日、帝王切開後ＧＣＵに入室し、保育器のセットを行う際、上席よりコンセントやパイピングはすべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0219876F61260AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時の検温でソックス発赤確認をする。 足背色黒く元々本人も黒いと話す、足背動脈は触れる、ＡＳＯ既往あり装着の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA359408F63212E85
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F5A032C15F652
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B1A546A79DB68D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後部屋の準備のため、酸素吸入器を中央配管に接続する際、高圧力がかかり、圧力計の上部接続部が破損、中のメーター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H963926C9F2B816C6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月13日入院した患者。イレウス管挿入しており、?15■H20、40秒吸引・40秒休みと指示あり。7月17日朝...
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