事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9B7EFA45FE5E697
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤勤務者が７／３０寝前のリスペリドン内服中止の指示受けを行ったが、薬のセット、ケア計画の削除を忘れた。準夜帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4439CEE4D180B277
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールがあり、看護師が訪室すると寝前薬（トラゾドン、ブロチゾラムＯＤ、フルトニトラゼパム、ジプレキサザイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F4B0A5AE2108B28
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時にニュープロパッチ２枚貼付の指示であったが、１枚しか貼付されていなかった。持参のニュープロパッチは１８ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE57333F852A80164
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症に対してミリステープを８時、２０時に貼付している患者。翌日の朝８時分を配薬した別看護師が残数が一枚多いこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98F03BAF90A1B18B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時に退院時チェックリストのみを用いながら最終確認を行った。その際チェックリストの持参薬の欄が「×」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1983E67E790805B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の昼食後薬であるロキソプロフェン錠６０ｍｇ１錠、レバミピド錠１００ｍｇ１錠、メチコバール錠５００μｇ１錠、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BAAC87635F86390
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本人より血圧が高いと循環器の医師に話す。６月２５日（水）循環器の医師より硝酸イソソルビドテープ処方になる。説明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB32B54381EAFAAD3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月２２日に右眼のＰＥＡ＋ＩＯＬを行った患者。５月２３日１０時より術後に開始するガチフロ、リンベタ、ブロムフェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CEB8160A6109BFD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬の過量投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90258B93DE3353CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のリボトリールがなくなり、当院処方されたリボトリールを内服下が、持参薬の１０倍量であった。
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