事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H253580E23E432C97
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の持参薬渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4439CEE4D180B277
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールがあり、看護師が訪室すると寝前薬(トラゾドン、ブロチゾラムOD、フルトニトラゼパム、ジプレキサザイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CEB8160A6109BFD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬の過量投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F4B0A5AE2108B28
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時にニュープロパッチ2枚貼付の指示であったが、1枚しか貼付されていなかった。持参のニュープロパッチは18m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BAAC87635F86390
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より血圧が高いと循環器の医師に話す。6月25日(水)循環器の医師より硝酸イソソルビドテープ処方になる。説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90258B93DE3353CF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のリボトリールがなくなり、当院処方されたリボトリールを内服下が、持参薬の10倍量であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9187BB0BE8B9FB1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮筋腫にて子宮内膜焼灼手術施行。医師からの術前使用機器オーダーは、電気メス、子宮鏡、IPC(間欠的下肢空気圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98F03BAF90A1B18B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集時に退院時チェックリストのみを用いながら最終確認を行った。その際チェックリストの持参薬の欄が「×」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3A848BF05A5092A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/14昼に内服予定のケフラールカプセルを配薬し忘れ、夕食後薬のケーサプライを誤って配薬した。準夜帯の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB32B54381EAFAAD3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月22日に右眼のPEA+IOLを行った患者。5月23日10時より術後に開始するガチフロ、リンベタ、ブロムフェ...