事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F056EB849472FDF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Aを側管より６時間で投与の指示あり、１１時頃８５ｍｌ/Hで手落としで開始。その後訪室した際、残量や速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D45DFADC920EA49
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時、硫酸Ｍｇ２０ｍｌ入りの生理食塩液１００ｍｌを側管から開始予定であった。点滴をデバイスで認証、支柱に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DDCAB1C1A3BFC08
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／13準夜帯に勤務していた当事者は、21：00頃取り揃えられていた22：00分の点滴の混注作業をした。患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45B3BC0A031B93C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4686955A326A3B20
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者から指摘を受けて、エルネオパＮＦ１号１０００ｍを投与すべきであるのに、誤って注射ラベルをエルネオパＮＦ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F2EB67B5B7C4BB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590FF8BF4BB20EB1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃悪性リンパ腫に対して２クール目を７月２４日に実施することになった患者に対してリツキサンを投与した。医師からの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0B008715329B5B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／９ １０：３０頃 輸液ポンプ使用し、２ｍｌ／Ｈで時間輸液のはずが、４ｍｌ／Ｈになっている。変更があったか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B6BFD4AFC609AE7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルから輸液ポンプを用いて低分子デキストランＬ注２５０ｍＬを投与している患者。輸液追加のために本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7041D565F172F400
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷、敗血症疑いの患者。抗菌薬を投与していたが、処方はあるがPIMSの継続忘れでクリンダマイシンの投与が2回さ...
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