事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD40EBECC5E8D3935
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45B3BC0A031B93C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H881D7F8BAF3614DA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると２２時１６分から投与しているメロペネムの接続部分が外れかけ、床が濡れている。１／３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H938A3117457D05A0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣ、トリプルルーメンの患者。持続投与であるドブポン（５．０ｍｌ／ｈ）を１６時に交換した。１６時１０分ごろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75B949EA6CC01353
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV青よりドプタミン1.1ml/ｈで投与中。シリンジ側のAプラグと延長チューブのロックが緩んでおり、薬液が床に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAEA7E2C7581BD64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の２１ｍｌ／ｈで投与するグルアセトが急速落下し、１２０ｍｌ／ｈで投与されているのを翌勤務看護師が発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F056EB849472FDF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Aを側管より６時間で投与の指示あり、１１時頃８５ｍｌ/Hで手落としで開始。その後訪室した際、残量や速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0B008715329B5B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／９ １０：３０頃 輸液ポンプ使用し、２ｍｌ／Ｈで時間輸液のはずが、４ｍｌ／Ｈになっている。変更があったか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC96F4CF75B9850A7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハイカリック２号液が点滴本体で投与されている患者。受け持ち看護師が側管点滴を投与しようとした際に滴下がないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD43986A38ACBB5FA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KN１号輸液５００ｍｌにアタラックスーP１Aを混注し、PICCより２４時間持続点滴している患者。６時の部屋回り...
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