事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8656693FA1211B18
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00より医師が左前腕に22Gサーフロー針で点滴確保を行い、他看護師が介助した。ルート確保後、報告を受け訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D56C95C3759691A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎生検後、ソルアセトF輸液を88ml/hで投与していた。11時30分に当事者が訪室し、滴下速度を確認し退室した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69E3FEAD4269367F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT室で造影検査施行したICU患者。造影剤(オムニパーク)投与開始後、以前オムニパークで息苦しさの訴えがあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA0238F1228B3AAB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液バッグからエルプラットの薬液漏れ。14:15 バッテリーアラームが鳴り訪室し、輸液ポンプにコードを挿した際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138EF791633134BF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチのため、外来でアクテムラを投与している患者。ルート確保し、アクテムラ400mg20ml+生理食塩液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99A623740EBB9766
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者入室前に診療科医師Aに抗生剤を確認したところセファゾリン1gの指示があり生食100mlキットを使用して作成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77A3C907A07D59CC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DCA45048DAE4253
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB848BF4D6BD1D7D0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゲンタシンとヘパリンナトリウムが添付文書上で配合不可であることに気づかず、同一ルートで1週間投与されていた。医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E2894CB8F981F14
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より血圧200mmHg台で推移していた患者。血圧高値の場合ニカルジピン投与の指示があったが、指示を見落と...