事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C49BAE49B466367
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後内服のダイフェン配合錠を配り忘れた。昼食後薬の配薬時に、昼食後には配薬しない薬袋を２つまとめて取り出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327E323A50984C22
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA7F0AD2D39873F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／5鎮静下でＣＦを受ける患者。88歳。 医師の指示により、看護師がドルミカム2mg静注施行。やや入眠したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779BB2369ACFF72B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食時間を遅らせていることを知らなかったため、通常と同じ時間で血糖測定し、高血糖であったためスケールに従いヒュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7A17503179BE605
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC06F63CA5A286865
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前に打つはずである自己管理のインスリングラルギン注ＢＳ注ミリオペン４単位を、打ち忘れたことに朝食摂取後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B5A68FA3EC1FEE1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左寛骨臼骨折で入院している患者で、既往に糖尿病があり、食事前３検の血糖値測定があった。受け持ち患者であったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2030772A072484D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科手術後の患者。毎食後にモサプリドクエン酸を看護師管理で内服していた。昨日夕食後に内服したあと、次の薬袋が投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FCA37683B8C9F7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝食直前にトレシーバ２単位投与指示のある患者、自己注射にて投与のため食直前に訪室、点滴ラベルと注射薬剤を患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FD6DEF22C47A247
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
局所麻酔下にて舌腫瘍の生検を行った患者。出棟時にソセゴンとアタラックスＰの筋肉内注射のオーダーがあったが、指示...
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