事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FCA37683B8C9F7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝食直前にトレシーバ２単位投与指示のある患者、自己注射にて投与のため食直前に訪室、点滴ラベルと注射薬剤を患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8D91F135262A26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にトレシーバ注 フレックスタッチを投与している患者が二人おり、一人の患者の薬袋を確認すると一人のところに、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1615F65AA2EC8110
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右裂孔原性網膜剥離にて右硝子体手術予定の患者。出棟前にソセゴン注１５ｍｇ１ｍｌ１Ａ＋アタラックスＰ注２５ｍｇ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA048B2625053B6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前３０分前にスライディングスケールでのインスリン投与指示がある。透析後の血糖値が２０１ｍｇ／ｄｌであり、２単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2030772A072484D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科手術後の患者。毎食後にモサプリドクエン酸を看護師管理で内服していた。昨日夕食後に内服したあと、次の薬袋が投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C92494869BBA196
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往がある患者であり、間質性肺炎に対してステロイド内服中のため、毎食前にスライディングスケールに従って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA7F0AD2D39873F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／5鎮静下でＣＦを受ける患者。88歳。 医師の指示により、看護師がドルミカム2mg静注施行。やや入眠したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327E323A50984C22
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BBE1AE64C75B0A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がんで疼痛コントロール目的で入院した患者。PCT介入して連日オピオイドローテーションしていた。病棟で話し合い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE2FECB142FA748
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がジーラスタのオーダーを７／４ １０：１８入力。１０：２１に７／６の間違いであったことに気づきオーダーを修...
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