事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077E296BF4DA208B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺がん術後2日目の患者であり、5/16は80ml/hで投与していた。5/17より60ml/hへ減量予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B6D0E031B2076F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時交換のエルネオパ2号の開通の時に、他のスタッフでダブルチェックがしてあるのを確認しエルネオパ2号であるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14163FA2A153002D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射室でA患者とB患者の新たな注射箋を出し、2人の看護師が準備を行っていた。 当事者が1人の看護師と入れ違いで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2A96D61A4A8CB6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前投与予定のセファゾリン0．5g（粉末バイアル）を生理食塩水100mlに希釈すべきところを、ロクロニウム50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C413432D3FB4701
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Mg補充目的のため、朝・夕に1錠ずつ酸化マグネシウムを服用している患者。7／26 17時に 7／26夕分‐5日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C96EE4FA4E2FBCA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のオテズラの配薬を忘れた。準夜帯の看護師が気づき、当直医師に報告し朝分は中止となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D287DAED0E8EF6C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯（11：15）でアーチスト以外の循環器薬は内服再開と指示が入っていたが、夜勤（当事者）で内服薬のセットを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20302E8AAE4CE4A7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アスケート錠が増量になったため、定期処方から臨時処方に切り替わった際にセイブル錠とロゼレム錠が処方されていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H224DF5B651031E12
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３回／日でビオスリーを看護師管理で内服している患者。７／１２受けもち看護師が、昼分の残薬が１回分多いことを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2345FA05995BE1F0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月16日15時頃、心窩部痛を訴える患者に医師がアセリオのオーダーを出した。医師から口頭指示でアセリオを投与す...
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