事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E9C73517DAC84
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/30 祭日の定期注射払い出し時に 薬剤師Aが生理食塩水2L 6本を監査し払い出すべきところ、 薬剤師Bが準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCEC9CEA48EF8B3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時投与予定のシプロキサシンの準備の際、本来大塚糖液5 500mlと取り出すのを、同輸液の250mlを取り出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DF716D12A1C963
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬ２０ｍＥｑのところ、アスパラギン酸Ｋ１０ｍＥｑで調剤してしまった。病棟にて、投与前にＮｓが気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD61ECA422BF8C6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
条件付き指示の引き落とし忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDF30AEED897D38
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・リプラス500ｍｌを調剤するところ生食500ｍｌを払い出し、2回分施行されてしまった。（No.6528 No...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35EEC787761B3E87
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／8 規格の異なる薬剤が調剤、監査されていることに、ミキシングするために製剤室に入れる際に他の薬剤師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFB0259BF32FC05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からグルドパ投与の指示を受ける。薬剤を薬剤棚から取り出し、箱を開けると中には２バイアル縦に入っていた。アダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42954C58ACEE3D13
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜ＰＣＡポンプラベルの患者名の書き間違い（別の患者名を記載）＞１３：３０頃に手術室に到着した際に、３件の術後鎮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42F8F63A142F7985
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔後に投与する手術前抗菌薬を本来メロペネム０．５ｇｉｖであったところセファゾリン１ｇ（０．７５ｇほどで発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DD800D85B42D99A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注忘れ
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