事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032B977D4C8A84B9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000ｍLが処方されていた。規格違いの1000ｍLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C67A09BA7C6BB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「フロセミド２０ｍｇ １．５錠 ４日分」を調剤するところ、「フロセミド４０ｍｇ １．５錠 ４日分」を調剤してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BC5EE0A77E020
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファドールが以前出ており、今回は違うのが出ていると確認して調剤したつもりが、セファドールを取っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1348C6CCB90455
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化器内科外来受診中の患者本人から、４／１０に処方された薬剤のうちピアーレシロップが同封されていなかったと連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF35CC91F9CDA7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の午後入院した患者で、医師からビオスリー配合錠1日3回食後の指示が出た。薬剤師は半日で不在なため看護師は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327F525E18DAA4B0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【院外薬局での調剤過誤事例】６／１２夜間に緊急入院され、翌日午前に持参薬の面談を行った。その際に、当院より朝夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BC04A7E63A1D22
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／26 2時。朝の内服薬を確認中に、処方せんに指示の無い薬剤（半錠が一つ）が混入されているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BC8D91343297633
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／29、12時頃に薬剤部にて該当患者の1包化指示の処方箋が印刷された。 報告者は看護師よりサルポグレラートが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4257CF2B86848175
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウラリット配合錠を取り揃えるところをウラリット?Ｕ配合散を取り揃えた。監査者も気付かず患者に交付された。翌朝患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496063D20A76CBFD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬を配薬Boxにセットした際に、分包紙に印字された日付が1日後ろにずれていた。与薬準備をした看護師が、前日...
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