事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1482C0823F7F4160
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析指示変更が不十分で抗凝固薬の初回量が自動で注入されなかった。 透析開始時の手順の【初回量の自動注入実施を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H427DB412C4308BD0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複処方(持参薬)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98168B87D4B45B96
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF申し込み医師から鎮痙剤オーダーがスポラミンで指示されていた。検査当日、患者からの問診票を確認ずると前立腺肥...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB393794224D9E1EE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月27日の日勤帯で医師にMainのオーダーを依頼中であった。長日勤務帯で看護師Aと看護師Bは医師よりMain...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB75B0A0535249F41
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に抗生剤内服薬を処方する予定であったが、その旨を看護師に伝えず、退院オーダーを入れてしまった。そのため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3804155847245CC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺全摘術のため入院中の患者。手術前日、麻酔科より麻酔前内服指示として8:00にザイロリックと麻酔申込書に指...