事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
129件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D75E511701AEE7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２透視室で当該患者のモニター連携をしたまま、翌日までモニター連携切断されず他患者のバイタルサインが当該患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84C20F513EE14635
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検診センターで実施している乳腺エコーの画像がて転送されていないと、検査技師より指摘があり検診者の乳腺エコーの画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CB2E3D0A08DA1FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＥＶＴを施行し、準夜帯にて安静解除を実施した。医師の指示では点滴終了時心電図モニタ終了という指示であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497C98864CCFE3EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科で実施されている臨床研究において、治療２クール目に使用するＰＲＰ（多血小板血漿）を調製するため、患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFECDD0A2B9E8EF5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、縫合針を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD606A31EA84D5448
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置のプライミング時に、シリンジの押し子が押し子入れの溝にはまってなかった。透析開始時の確認で別の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93ED8091220286D4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了し、鎮静下で手術室からICUへベッドで移動する。ICU入室後、患者の部屋に到達する直前に突然ジャクソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7468B53394408A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈ライン留置、気管切開術をし手術室から帰室した患者。点滴内容を帰室時にペア看護師と確認し読み合わせた。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD44F3268DB9E3DE2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンドに来た臨床工学士より、人工呼吸器回路の一部が違うと指摘された。自宅で使用している人工呼吸器回路をそのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D5C20D76E8DCE11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病性下肢壊疽に対し、下腿切断術の手術であった。全身麻酔下で執刀医、器械出し看護師A,外回り看護師B、指導看...
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