事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1482C0823F7F4160
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析指示変更が不十分で抗凝固薬の初回量が自動で注入されなかった。 透析開始時の手順の【初回量の自動注入実施を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45FB0E8A4FF29899
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食量が6割未満だったため、インスリンを投与する際、医師の指示コメントには主食6割未満〜3割以上はヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5041A78F8E33563F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年5月7日12時5分頃、透析機付近に水漏れあり、ダイアライザーとカプラの接続部より透析液が漏れているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A4CDFE3574CA64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月4日患者は来院時に入退院予約センターで入院の手続きを行っていた。全大腸内視鏡検査は観察のみで終了した。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFB6AA15A507C39B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前の除水計画にて、最大除水量4.0Lを設定し開始したが、除水速度の確認を怠った。 当該患者は3hHDの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD606A31EA84D5448
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置のプライミング時に、シリンジの押し子が押し子入れの溝にはまってなかった。透析開始時の確認で別の看護師が...
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