事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFE6C62ED8ED2B42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93ED8091220286D4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了し、鎮静下で手術室からICUへベッドで移動する。ICU入室後、患者の部屋に到達する直前に突然ジャクソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0219876F61260AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時の検温でソックス発赤確認をする。 足背色黒く元々本人も黒いと話す、足背動脈は触れる、ＡＳＯ既往あり装着の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC9BB05D7A2DD9F1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75B949EA6CC01353
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV青よりドプタミン1.1ml/ｈで投与中。シリンジ側のAプラグと延長チューブのロックが緩んでおり、薬液が床に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61F749D4C2B10C18
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に基剤ヴィーンＤ輸液６０ｍｌ／時からグルアセト４０ｍｌ／時へ流量指示の変更があったがグルアセトへ変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B0DD5B1F35ECF7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に医師より投薬の指示変更があり、いくつかの薬剤が増量になっていた。電子カルテに記載されていたが、光電上では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3D356B6205E7242
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1C44F4E8B557C6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／7 10時に主治医のオーダーでエルネオパのオーダーあり、取り揃え、混注まで終わり注射室に準備してあった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92419D65B4FA175F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清拭時に更衣を行なう際にシーツの上にラベプラゾールがあるのを発見する。夜勤看護師へ内服について確認すると内服し...
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