事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F2DF88B704ED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕ＰＩＣＣより基剤ヴィーンＤ輸液５００ｍｌを４０ｍｌ／時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063D7C9053CC35AE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／４院内内服処方の一部が中止（リンデロン、ファモチジン）となった。本来はすべて中止処方を出し、再度処方し直す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A01823409A902A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯９時から開始されている、Ｎ?ＤＰＡＰの加温加湿器の温度プローブが誤装着されていることを準夜帯２２時に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1C44F4E8B557C6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／7 10時に主治医のオーダーでエルネオパのオーダーあり、取り揃え、混注まで終わり注射室に準備してあった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14163FA2A153002D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射室でA患者とB患者の新たな注射箋を出し、2人の看護師が準備を行っていた。 当事者が1人の看護師と入れ違いで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BBCBCCD1338CAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU帰室時から人工鼻回路での呼吸器で管理していたが、人工鼻を入室時から装着していなかった。日勤勤務者と準夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1911B09C1A2DE06F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器術後の該当患者に朝より内服薬採再開の指示あり、その中に1日4回のアセトアミノフェン錠200mg：2錠があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D287DAED0E8EF6C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯（11：15）でアーチスト以外の循環器薬は内服再開と指示が入っていたが、夜勤（当事者）で内服薬のセットを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245BA74075FF5261
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月7日夜勤で受け持つ当該患者の情報を取っていたところ、昼分の内服が投与されていない可能性があった。（光電に投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256D12721C53FC65
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：30に医師の指示にてＮＨＦ6Ｌ・fio2：0.25よりカヌラ1Ｌへ変更する。変更時2人で1Ｌで流れているこ...
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