事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99A623740EBB9766
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者入室前に診療科医師Aに抗生剤を確認したところセファゾリン1gの指示があり生食100mlキットを使用して作成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFECDD0A2B9E8EF5E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、縫合針を紛失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D5C20D76E8DCE11
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
糖尿病性下肢壊疽に対し、下腿切断術の手術であった。全身麻酔下で執刀医、器械出し看護師A,外回り看護師B、指導看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE85E49C40740467D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術ドレープのポケットに入った器械を回収し忘れた。 手術中に器械(大曲コッヘル)が行方不明で手術続行しながら捜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FBCC41498FF135
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、縫合針を紛失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42954C58ACEE3D13
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
<PCAポンプラベルの患者名の書き間違い(別の患者名を記載)>13:30頃に手術室に到着した際に、3件の術後鎮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C183D235A683B73
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者。術後onenightPCA(以下ONP)を麻酔科医にて接続し病棟へ退室した。翌日術後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3E6E7573E1A058E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後のone night PCAに貼ってあるラベルの名前が他人の名前だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42F8F63A142F7985
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔後に投与する手術前抗菌薬を本来メロペネム0.5givであったところセファゾリン1g(0.75gほどで発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F5A032C15F652
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...