事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F5A032C15F652
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7C6C947E33DA9F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は口唇悪性腫瘍の外回りについていた。手術は仰臥位で行なわれ、患者はフットポンプを両下腿に装着していた。フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FBCC41498FF135
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、縫合針を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DD37F4C242042B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／２７に消化器サイザー２８ｍｍが紛失していることに気付き，過去の手術記録をさかのぼると４／１１の直腸切除術の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2A96D61A4A8CB6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前投与予定のセファゾリン0．5g（粉末バイアル）を生理食塩水100mlに希釈すべきところを、ロクロニウム50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30DE96237E27D141
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／6 骨接合の手術中、血圧が低下し医師の指示にてネオシネジン1mg／1mlを生食9mlで希釈しネオシネジン0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFDBB6B75636EA2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
虫垂炎にて腹腔鏡下虫垂炎摘出術施行。手術室12番にて器械出し看護師Aが指導者Bとともに入室前に器械セッテイング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B4B81E5B0BBBC7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔、両緑内障／左人工無水晶体眼にてTLO／水晶体再建術（レンズ挿入）実施。 眼科午前手術は外回り看護師A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42954C58ACEE3D13
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜ＰＣＡポンプラベルの患者名の書き間違い（別の患者名を記載）＞１３：３０頃に手術室に到着した際に、３件の術後鎮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429B745FCFDF00F0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了後、患者の点滴確保側の寝衣がぬれており、確認すると点滴の接続部がゆるく、輸液が一部もれていた事を発見し...
▲
page
top