事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C413432D3FB4701
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
Mg補充目的のため、朝・夕に1錠ずつ酸化マグネシウムを服用している患者。7/26 17時に 7/26夕分‐5日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DB85C98222F4754
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のみゼリー食の患者。本日昼に延食としていたが、摂取せず欠食となった。昼食時に内服があることを確認することを忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H327E323A50984C22
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34E0D5D2D16CDF75
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月27日小児科輪番当日の19:30分、細菌性腸炎で入院となった小児科患者。医師よりホスホマイシン1G+生食5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H397AC9323D4CE182
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/21 8:30に本日午後よりTUR‐BTのOPEがある患者の前日19時のセンノサイド12mg2錠が術前セッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CED6A04AF45ECEB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
個人薬剤カートにて調剤されている0時開始分の高カロリー輸液が、冷所保管されておらず個人カートに入ったままで保管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F8FD83C9FE80F47
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H587ACCFC8C34E79A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
HD時の薬物吸着の確認もれ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63E0E89B21C3B1A1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性呼吸疾患にて入院中の患者。既往に緑内障あり、点眼薬を3本差していた。夜勤帯で内服液を確認しようとしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H687930E1520D7ACC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・6/26日勤帯で、内服変更+追加処方があった。受け持ちNs.Aは16時までの勤務であり、16時までに薬が上が...