事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A8876704B113143
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は薬を自己管理していたが、昼食後の内服を確認したところ、朝食後と昼食後の薬の残薬が合わないことを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B55EE973E0FA103
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4午前中にCCUより退出した患者の昼食後薬のアスピリン末の予薬忘れ。後ほど落ち着いた状況で処方カレンダーや...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H438200F99AC4ED4C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥1日目の患者様に昼食後の配薬を忘れた。その後、同職者に指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE94A4AC8A9F6B709
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入眠中であったが、採血と朝食、内服のために声を掛けて一時的に覚醒していた。8時10分に朝食後薬のレバミピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24BF7A3F73E329D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の配薬をリーダーに頼んだが、エルカルチンだけ配薬されていなかった。リーダーが配薬した後に正しく配薬されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66770F1CFF14BC06
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性腎盂腎炎で入院中の患者。持参薬でコカール、レバミピドと一包化の薬【カンデサルタン、カルベジロール、プラバス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8656693FA1211B18
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00より医師が左前腕に22Gサーフロー針で点滴確保を行い、他看護師が介助した。ルート確保後、報告を受け訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D56C95C3759691A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎生検後、ソルアセトF輸液を88ml/hで投与していた。11時30分に当事者が訪室し、滴下速度を確認し退室した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD40EBECC5E8D3935
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45B3BC0A031B93C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ