事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138EF791633134BF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチのため、外来でアクテムラを投与している患者。ルート確保し、アクテムラ４００ｍｇ２０ｍｌ＋生理食塩液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F04CF51532EB08F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸痛、動悸で循環器内科受診した患者が精査するが、精神的な影響が大きいと診断され、クエチアピン錠を内服し経過観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE2FECB142FA748
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がジーラスタのオーダーを７／４ １０：１８入力。１０：２１に７／６の間違いであったことに気づきオーダーを修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429B735A793AAD1D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時の抗生剤あり。メロペネム１５０ｍｇ＋生食 トータル２０ｍｌを４０ｍｌ/ｈで投与。 ２０時、他注射薬と共に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497C98864CCFE3EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科で実施されている臨床研究において、治療２クール目に使用するＰＲＰ（多血小板血漿）を調製するため、患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D1AFC8BA76B290B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
構音障害主訴に来院した患者。ＭＲＩ終了後医師の指示で留置済みのロックルートよりシリンジポンプ使用しニカルジピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7560ED78FA926A4C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来看護師より、抗悪性腫瘍薬の前投薬のラベルの貼付間違い（生理食塩水100ｍLのボトルに貼付すべきラベルが生理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E0C89D3F545BCEC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬品の到着後Wチェックをせずに点滴交換をした後他の看護師が発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H970D019659C58D76
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方はラックビーだったが、ビオフェルミンを渡してしまった。
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