事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H789F99F300C86FB2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎にて入院。2型糖尿病あり、血糖測定を朝・昼・夕・眠前に測定している。眠前の血糖測定を実施後にラベルが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE616A81A4C888B3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
記録の指示を取りこぼし、主治医に投与するかを確認する前に薬剤を準備した。 申し送りにて、日勤リーダーが確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE02123F9E6E21237
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PI紫のプレセデックスを指示にて１ｃｃ早送りするため、三方活栓に１ｃｃのシリンジを接続。シリンジ内に早送りする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF99C0B0007CBF960
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6：00一日配薬袋内に朝の薬が配薬されておらず、薬袋内のバイアスピリン錠100mgを確認するが残数０であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55733DEF13D144BB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
維持透析をしており、今回うっ血性心不全で入院した患者。不眠のため、毎日眠前（通常は２０時過ぎ）にトラゾドン塩酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H606DAD8FE39A7EC0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD69F214C2D132F59
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２９日右眼、糖尿病網膜症、白内障手術施行し、１４時頃帰室される。手術後日勤の受持ち看護師が術後の点眼指示を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5257FDAE1B90E1BE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭痛で来院されと頭部CTを撮影したところ被殻出血があったため処置室に移動しモニタリングをしていた方。 血圧が1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C6BCF0ABE51F0B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔の手術前日に受け持ち看護師が、配薬カートに薬セット。麻酔科の指示では、飲水が6時まで可、術当日の朝の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE531335E99F3DD8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同室患者の炭酸カルシウムとホスレノールを陳さんに間違えて誤薬させた。 本人より他看護師に対して「さっきの薬なん...
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