事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C6BCF0ABE51F0B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔の手術前日に受け持ち看護師が、配薬カートに薬セット。麻酔科の指示では、飲水が6時まで可、術当日の朝の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CF8A3A82A54E8AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯時間は終了したが点滴がなくなりそうであったため夜勤者への申し送りの後に輸液交換に行った。その際に輸液指定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44FDD7714DC55023
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸がんで入院の指示を出すときに、クリニカルパスの「持参薬手術前日まで続行」の指示コメントを、「タケルダ」中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55733DEF13D144BB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
維持透析をしており、今回うっ血性心不全で入院した患者。不眠のため、毎日眠前（通常は２０時過ぎ）にトラゾドン塩酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H606DAD8FE39A7EC0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8097D926E59AAF8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞により病室で急変あり、その処置にあたりポータブルの心電図モニターから、自動血圧計へ変更する。その後、使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADC01F74125A6908
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/7夕より点滴指示あり、ソルデム3A内へヒューマリンR4単位点注し17時頃末梢から80ml/hで投与。17時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCAC442CB685ACD2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道がん術前化学療法中の方。日中は血管外漏洩見られず、順調に投与されていたが、勤務終了前に末梢を確認すると血管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDBA1745F2BCE103
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（誤ってコンセントを抜いた）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD69F214C2D132F59
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２９日右眼、糖尿病網膜症、白内障手術施行し、１４時頃帰室される。手術後日勤の受持ち看護師が術後の点眼指示を受け...
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