事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA528405FB636B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31C45EAE631801D6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素0.5Lで使用中。オペ出しのためコットに酸素ボンベを準備しボンベのバルブをopenの方へ回し流量計を1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31C6BCF0ABE51F0B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔の手術前日に受け持ち看護師が、配薬カートに薬セット。麻酔科の指示では、飲水が6時まで可、術当日の朝の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3618352610822DC5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬量の入力間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CF8A3A82A54E8AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯時間は終了したが点滴がなくなりそうであったため夜勤者への申し送りの後に輸液交換に行った。その際に輸液指定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FE2CB61AF0D175A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブロチゾラム定期で使用していたが頓用に変更になったにも関わらず詰所管理の内服ボックスの内服薬を変更していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44FDD7714DC55023
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸がんで入院の指示を出すときに、クリニカルパスの「持参薬手術前日まで続行」の指示コメントを、「タケルダ」中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49740595996C4CF2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者情報:透析終了後にストレプトマイシン+生食の筋肉注射がある患者で8/3に退院が決定していた。 8/2のリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5257FDAE1B90E1BE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭痛で来院されと頭部CTを撮影したところ被殻出血があったため処置室に移動しモニタリングをしていた方。 血圧が1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55733DEF13D144BB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析をしており、今回うっ血性心不全で入院した患者。不眠のため、毎日眠前(通常は20時過ぎ)にトラゾドン塩酸...