事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C17B3015F5D11E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/7人工骨頭挿入術施行。術後は大腿骨連携パスに従い、点滴による抗生剤投与を行っていたが、5/11より抗生剤内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498994EB2C8B6B66
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室において、麻酔科研修医がTIVA麻酔予定の患者に術中の昇圧薬としてエフェドリンを準備していた。生食９ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C045A3B51468659
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄に対して腰椎椎弓切除術中に投与したセファゾリンでアナフィラキシーショックを起こし、救命センター入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H655AA2323890BDA7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水から14mL抜いてからヘパリンを混入する指示であったが、生理食塩水100mLのまま、ヘパリンを混入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H787C745836D07B8F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aに初めての化学療法であるFOLFOX ＋ Pmab のオーダーがあり、7月23日の定時注射にセットされた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1AC1ABB531D44DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄に対して腰椎椎弓切除術中に投与したセファゾリンでアナフィラキシーショックを起こし、救命センターに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA7092C593B187D7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月７日、経腟分娩された。同日より、経腟分娩後の定時内服でカロナール６錠分３、パルタン錠３錠分３で内服開始とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8CB4B6774B75051
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日日勤帯、定期注射払い出しの際、生食2L（1袋×6）のところ生食1L（1袋×6）を集めてしまい、そのまま鑑査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC1DD8EC64CBAD9D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
みぎ尿管癌疑いと前立腺癌疑いのため精査目的で25日に入院し、ヘパリン化施行後、翌月2日に手術室で尿管鏡検査と前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF37518E11804CD79
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期注射払い出しの際、SPDにより集計表のピッキングが行われたが、薬剤の数量・置き場所が間違えていた。そのこと...
▲
page
top