事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C17B3015F5D11E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/7人工骨頭挿入術施行。術後は大腿骨連携パスに従い、点滴による抗生剤投与を行っていたが、5/11より抗生剤内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB5EFB96EF8ED69
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DWHを用いた食物禁忌情報入力検索時に、患者プロファイルへ食物禁忌情報が入力されているが、食事オーダーへ反映さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4361A579B2ACA20F
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
入院患者Aさんの転出準備をしていた看護師が、Aさんのカルテの中に同姓の入院患者Bさんの麻薬処方箋が貼ってあるの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H655AA2323890BDA7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水から14mL抜いてからヘパリンを混入する指示であったが、生理食塩水100mLのまま、ヘパリンを混入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D1100940CC28E1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が急変し、総室から個室に移動することとなった。ベッドサイドモニタが必要だと判断し、個室に準備した。他のスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8E51E69502DE9AB
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
肥大型心筋症、アルツハイマー型認知症の既往のある71歳男性。8／9から右下腿痛あり、8／10他院救急受診、壊死...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0FCBFEBB9F33023
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
15：45分頃、患者が大腸ファイバーにて来院。翌日、患者より外線。交換台で次回の予約を確認している際に他の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC1DD8EC64CBAD9D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
みぎ尿管癌疑いと前立腺癌疑いのため精査目的で25日に入院し、ヘパリン化施行後、翌月2日に手術室で尿管鏡検査と前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0C6C0A8E38F1818
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
準夜看護師が、診察室のゴミ箱下方が血液汚染していることに気づいた。そのため、周囲を確認すると、使用済で血液汚染...
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