事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5581DB1D4217878
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
胸部異常陰影で紹介いただいた方。胸部ＣＴで異常陰影を認めたが、高齢であることから本人・妻より精査加療の希望なく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70D55A7889DA43C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DCの機械チェック時、DCパッドとコードが本体機器と接続されており、簡易動作チェックを行った。ペーシングチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D1100940CC28E1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が急変し、総室から個室に移動することとなった。ベッドサイドモニタが必要だと判断し、個室に準備した。他のスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H655AA2323890BDA7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水から14mL抜いてからヘパリンを混入する指示であったが、生理食塩水100mLのまま、ヘパリンを混入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H520B7051FE3AE19B
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
2013年から患者プロファイルに「造影剤禁忌」のコメントや表示があったが、問診票の入力に反映されてなかった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1AC1ABB531D44DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄に対して腰椎椎弓切除術中に投与したセファゾリンでアナフィラキシーショックを起こし、救命センターに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084246C3606BB7D2
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
6／26中毒疹疑いで入院し、20：30に発熱、息苦しさ、顔面・眼瞼・頚部の腫脹増悪を認めたため主治医へ報告し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C045A3B51468659
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄に対して腰椎椎弓切除術中に投与したセファゾリンでアナフィラキシーショックを起こし、救命センター入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8E51E69502DE9AB
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
肥大型心筋症、アルツハイマー型認知症の既往のある71歳男性。8／9から右下腿痛あり、8／10他院救急受診、壊死...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB5EFB96EF8ED69
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DWHを用いた食物禁忌情報入力検索時に、患者プロファイルへ食物禁忌情報が入力されているが、食事オーダーへ反映さ...
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