事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0312D2C7AD6BA668
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
10時頃、入院患者の採血が提出されたが検査結果報告済みであった。病棟への確認で、バンコマイシン投与前に採血すべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C17B3015F5D11E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/7人工骨頭挿入術施行。術後は大腿骨連携パスに従い、点滴による抗生剤投与を行っていたが、5/11より抗生剤内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084246C3606BB7D2
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
6／26中毒疹疑いで入院し、20：30に発熱、息苦しさ、顔面・眼瞼・頚部の腫脹増悪を認めたため主治医へ報告し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB5EFB96EF8ED69
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DWHを用いた食物禁忌情報入力検索時に、患者プロファイルへ食物禁忌情報が入力されているが、食事オーダーへ反映さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H397B4758C6DF509E
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ウェルニッケ脳症疑いにて入院。既往にうつ病・アルコール依存症あり。入院中離脱症状より不穏見られたためドルミカム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4056894637ADDB08
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
医師から患者Aの前回の検査画像が違うと指摘があり、別の患者Bの数年前の検査画像を登録していたことが分かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4361A579B2ACA20F
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
入院患者Aさんの転出準備をしていた看護師が、Aさんのカルテの中に同姓の入院患者Bさんの麻薬処方箋が貼ってあるの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H484771DFC334DF55
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始１時間半経過した頃、脱血不良のアラームがなった為脱血側穿刺部の固定直しをしようとテープを剥がしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498994EB2C8B6B66
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室において、麻酔科研修医がTIVA麻酔予定の患者に術中の昇圧薬としてエフェドリンを準備していた。生食９ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H520B7051FE3AE19B
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
2013年から患者プロファイルに「造影剤禁忌」のコメントや表示があったが、問診票の入力に反映されてなかった。 ...
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