事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A86CB8472A40B90
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D908C8140FCE751
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に維持液1000mlを点滴交換し10時まで持続予定であったが、3時に点滴チェックで見に行ったところ点滴が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9B51DA9B755C078
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAB96DD740488138
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/24左腎尿管全摘除術施行された患者。 7/23入院予定であったが、高K血症で7/21に入院となった。腎機能...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43C286AF8F96684B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続点滴でフルオロウラシルの抗癌剤中であり、側管よりソルデム3Aやマンニトールなど尿量確保のための点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4C423C47E9F8457
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H723556A9B90D39BC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E6A0923000D4AA1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯、4時にビーフリードが持続点滴で入っている患者を訪室したところ、点滴が予定よりも多く残っていることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEE524ABEDFA0E14
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/22に薬剤師Aがマイザー軟膏5gの外来処方に間違えてロコイド軟膏5gを調剤し、薬剤師Bが監査したが気付かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF029DC3112D327A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
喘息発作で救急外来受診。トリアージの時点でSpO2の低下あり、赤トリアージで処置室へ移動。 その後、研修医から...