事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27346517FE150C63
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C3C00BBCBB32916
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭蓋内出血で入院中の児。朝夕にフェノバルビタール、イーケプラ、インクレミン、ダイフェンを内服している。7時に哺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E6A0923000D4AA1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯、4時にビーフリードが持続点滴で入っている患者を訪室したところ、点滴が予定よりも多く残っていることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4263CC41BAE69CE5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を交換する際に、薬剤の種類について担当看護師と看護師Aと一緒にダブルチェックを行った。その後医師の指示通り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43593A936A422CAE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与直前に体重測定を行ったがカルテ上に記載されていた体重が1ヶ月前のものであり注射伝票との誤差が?6kg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43C286AF8F96684B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続点滴でフルオロウラシルの抗癌剤中であり、側管よりソルデム3Aやマンニトールなど尿量確保のための点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A4B45D633E6B75F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
その他(実施条件間違い)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54586CCDF71B92F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部胆管癌に対しSSPPD施行後の患者。 7/25 夕食後薬を持っていくと、「後で飲むからいい。置いておいて。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5615EA7B96242C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5月11日ラパ胆OPのため、手術用ベッドに造影時に使用予定のレントゲンカセッテをセットしていた。しかし、術中造...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A767975B0BE5B98
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与