事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007526667FAC6708
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リスクラウンド時、酸素コルベンと酸素カヌラとの接続部が屈曲しているところを発見。患者に聞くと、酸素が流れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D37417D478B37
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081689B977EEC0E5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護部の連絡もで輸液ポンプの無断貸し出しがあり、病棟内で探すと本日OP患者の病室で無断貸し出しのポンプを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD06F05A36B3DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE3C7E05BC53AC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーが既往にある患者。在宅から在宅用人工呼吸器を持参する。ロング勤務担当看護師Aは夜勤看護師Bとボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127FE8CEA8CCB02F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のSPO2モニターが足りておらず、別患者から借りる必要があり、外せる患者がいないかを聞かれ、指示を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B8F0B25591786F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／27の9：30頃に輸液ポンプを使用し100／Hで720mlの点滴を開始した。14時頃に輸液ポンプチェックの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F9644FB98474D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時３０分、主治医より９時３４分に撮影した１２誘導心電図の波形を見て四肢誘導の左右が逆であると指摘あり。当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14444D62C33A0B93
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術での麻酔導入時に、鉗子操作でカメラポートのブランドチップ12mmを開ける際、鉗子で掴み、器械台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H149AF6DB87DBF7DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来でCFの検査予約が入った患者にペースメーカーが挿入されていたが、確認不足でCEへ未連絡のまま説明ブースへ案...
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