事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007526667FAC6708
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リスクラウンド時、酸素コルベンと酸素カヌラとの接続部が屈曲しているところを発見。患者に聞くと、酸素が流れていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D37417D478B37
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ED7B3459CA9FBC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラパロ下胆嚢摘出術の術後1日目。術後3時間後より安静解除となっており、見守りや介助等なくトイレ歩行や洗面所等へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011CBEE3A217DDDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて抗がん剤を投与している患者。他看護師より輸液ポンプ設定値のダブルチェックの依頼があった。輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01942CD4423AB10E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者とは別の看護師が、朝、患者のもとへ伺った際にオーバーテーブルに前日のみものと思われる眠前薬が残っていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02406DA4067FB674
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性頭蓋内出血で7/6に血腫除去術えを施行した患者。血圧150mmHg以下コントロール指示あり、ニカルジビン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E4581D22A5DEE5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14からウブレチド錠5mg開始の処方(1日1回昼食後、1回1錠、4日分)が出されたため、金庫管理の薬であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03197A5024D6293D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院の患者にハンプ持続投与指示があったが、末梢静脈点滴本ルートの側管より接続されていた。また、定期でラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048098BD1E0EA0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
用時に外袋を開封し必ず大室を両手で強く押して隔壁部を開通していなかった。遮光カバーを掛けた為、大室液1と小室液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AF3F50BCDDFCC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎、肺炎で入院の患者。ソルデム3A500ml24時間ペースで末梢持続点滴行っていた。3棟5階から1棟1...