事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H408C9539D80BE03F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査出棟から帰室後、４Ｌ／分で酸素投与していたが酸素中央配管に接続する際、２Ｌ／分で接続した。３０分後ＳｐＯ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6944AB579FC3A30A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始介助を行い、技師が脱血ボタンを押した後を引き継いだ。 透析開始ボタンを押したところ透析液圧上限アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD63DFF93B3FDAA3A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SpO2の低下。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA11E69192BEF7D80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月3日にファロー四徴症に対し根治術を行い、ICUに入室していた。全身状態が安定し、4月10日10時50分に小...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0850CC9FABA69F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌に対して胸腔鏡下・腹腔鏡下食道切除術施行し、再建術をした際の頚部操作時に綿テープ・ベッセルループを遺残し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6030C940C7D67DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センター訪室時、透析中のコンソールの警報表示灯が赤点灯していたので透析液供給装置の確認を行った。担当の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFEA2F52A75E9A38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者返血中に透析液B溶解装置内の残量が空になり、透析液供給装置からコンソールへの供給が途絶した。B溶解装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE82D7145C84BBF56
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２６日、医師Ａは患者Ｂの酸素投与に関する継続指示を出した。２８日、患者Ｂは医師Ａの指示に従い酸素マスク４L/分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB827514FAA32374
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの酸素無投与。 カテーテル室に出棟するため、19時39分にリーダー看護師がモニタ心電図を外し、IABP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H886A060AD9230D1E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポリープ切除中、患者に気分不良・血圧低下の症状あり補液開始。検査終了後にペースメーカ留置患者であることを医師・...
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