事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE4986A6752BC3E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続経管栄養投与中（エレンタールP：40ml／H）の小児患者。18時に体位変換後接続を目視だけでなく手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DE4B1F632484E42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日22時頃、転倒からヘルペス脳炎を疑われて入院となった患者。 この患者にアシクロビル点滴静注液250mg ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6030C940C7D67DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センター訪室時、透析中のコンソールの警報表示灯が赤点灯していたので透析液供給装置の確認を行った。担当の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFEA2F52A75E9A38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者返血中に透析液B溶解装置内の残量が空になり、透析液供給装置からコンソールへの供給が途絶した。B溶解装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4838AEACD63ECC8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼠径ヘルニア修復術が終了し患者が帰室後、委託業者と一緒に手術器械の破損の有無を確認している際、手用持針器のチッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFE7E79726B75500
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月10日憩室炎にて入院。5月10日から5月17日点滴施行（ソルアセトD輸液、セファメタゾールＮａ朝、夕）、抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575553EFF2F45DCB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱中症、誤嚥性肺炎にて入院中の患者。摂食訓練中のため昼食のみゼリー摂取。点滴を24時間持続で行っていた。朝の1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF91756DBB7AC8D30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病におけるステロイド治療に際し、眼圧上昇を6月25日の眼科受診にて指摘され、ダイアモックス注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA11E69192BEF7D80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月3日にファロー四徴症に対し根治術を行い、ICUに入室していた。全身状態が安定し、4月10日10時50分に小...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB827514FAA32374
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの酸素無投与。 カテーテル室に出棟するため、19時39分にリーダー看護師がモニタ心電図を外し、IABP...
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