事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0171C98C5F2CB93E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管癌のため２泊３日で化学療法のため入院した患者。 インスリングラルギンＢＳ注ミリオペン「リリー」を自己注射し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262EF8A9D7A621C0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腋窩神経ブロック、静脈麻酔（プレセデックス）併用下。右橈骨遠位端骨折にて創外固定術施行。 消毒後、執刀医Aと助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE4986A6752BC3E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続経管栄養投与中（エレンタールP：40ml／H）の小児患者。18時に体位変換後接続を目視だけでなく手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF2D00F919379AE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5：35に血糖測定を行い血糖192mg／ｄLであった。 経管栄養投与のため血糖システムのインスリン投与リストに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D22D665F78F554
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心原性脳塞栓症で意識レベルＪＣＳI?３、意識障害、右上下肢麻痺、失語のある患者。６／１２の１６時よりヘパリンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H335776B772DEC641
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管腫瘍疑いで精査のために入院された患者。入院時の採血で糖尿病を疑われ内分泌代謝科に対診し血糖６検、インスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE1837E0D9FC9AF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H408C9539D80BE03F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査出棟から帰室後、４Ｌ／分で酸素投与していたが酸素中央配管に接続する際、２Ｌ／分で接続した。３０分後ＳｐＯ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43A3B12F224B2ACF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルートより持続投与していたナファモスタットが、５×３ｃｍ大に血管外漏出する。当直医師に報告し、薬剤投与中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49DC26296C79ACA3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／3に受け持っていた患者。 午前中に点滴が追加となり、指示受けも自分で行ったが、16時に点滴があることを見落...
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