事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DD37F4C242042B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/27に消化器サイザー28mmが紛失していることに気付き,過去の手術記録をさかのぼると4/11の直腸切除術の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4C5F82AB3EA41C5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日オンコールでPCI予定の患者と眼科のオペ患者を受け持っていた。眼科患者をオペ室へ送り出し間もなく循環器室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92419D65B4FA175F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時に更衣を行なう際にシーツの上にラベプラゾールがあるのを発見する。夜勤看護師へ内服について確認すると内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2E55C7F9D707899
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平成30年04月11日、帝王切開後GCUに入室し、保育器のセットを行う際、上席よりコンセントやパイピングはすべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CED039EB73E085F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
各食直前薬内服中のため、食直前薬の準備のため配薬ケースを確認すると本日夕食直前薬のみケースについていないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0219876F61260AE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時の検温でソックス発赤確認をする。 足背色黒く元々本人も黒いと話す、足背動脈は触れる、ASO既往あり装着の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF471C56C7C75FD8A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
潅流中の排液ボトル交換に際し、セットし潅流を開始した。開始5分で日勤帯の上席看護師より排液ボトルの水封室に蒸留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE5406EC0DD85A8F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急カテーテル検査時にアームの動きが遅くなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5004A67C2C4DF2D3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
H30年4月11日患者さまよりいつもと違う薬剤が入っている旨、電話あり処方箋確認したところ、H30年4月7日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H838A7A7A930EB9EC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
X線一般撮影室近くで、放射線技師よりレントゲン撮影禁忌となっている簡易グルコース測定センサーリブレをつけてきて...