事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F40CC0A004851E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/8、退院サマリー準備のため、他院紹介状を確認したところ、エポジン750単位 2回/週投与指示であった。6/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E9C73517DAC84
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/30 祭日の定期注射払い出し時に 薬剤師Aが生理食塩水2L 6本を監査し払い出すべきところ、 薬剤師Bが準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1530C53B235458C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月８日日勤で薬剤師がつけた薬を確認した。６錠分３の薬が３錠分３でついていたことに気付かず夜勤の看護師が配薬時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DD37F4C242042B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／２７に消化器サイザー２８ｍｍが紛失していることに気付き，過去の手術記録をさかのぼると４／１１の直腸切除術の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E58AA0DF4FCE801
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬にあるサイレースを金庫から出し、看護師２人で時間差によるダブルチェックで配薬（サイレース１錠）した。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262EF8A9D7A621C0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腋窩神経ブロック、静脈麻酔（プレセデックス）併用下。右橈骨遠位端骨折にて創外固定術施行。 消毒後、執刀医Aと助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C45EAE631801D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素0.5Lで使用中。オペ出しのためコットに酸素ボンベを準備しボンベのバルブをopenの方へ回し流量計を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C6BCF0ABE51F0B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔の手術前日に受け持ち看護師が、配薬カートに薬セット。麻酔科の指示では、飲水が6時まで可、術当日の朝の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429B735A793AAD1D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時の抗生剤あり。メロペネム１５０ｍｇ＋生食 トータル２０ｍｌを４０ｍｌ/ｈで投与。 ２０時、他注射薬と共に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43593A936A422CAE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与直前に体重測定を行ったがカルテ上に記載されていた体重が1ヶ月前のものであり注射伝票との誤差が?6kg...
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