事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE5406EC0DD85A8F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテーテル検査時にアームの動きが遅くなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DE4B1F632484E42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日22時頃、転倒からヘルペス脳炎を疑われて入院となった患者。 この患者にアシクロビル点滴静注液250mg ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6887900F2925D1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路を組み立て始業点検後に患者に使用したが、加湿器の温度が上昇せずアラームが鳴り、臨床工学士と他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC0325AAB2263AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児において、アンヒバ坐薬小児用200mg 1本の処方。1歳、体重10kgなので医師に疑義照会したところ、アン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B3A04077536A329
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児において、アンヒバ坐薬100mg 3本、1回1本の処方。3kgの患者に対して100mg 1本での使用だった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174AB339EF793CEC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛の患者。オピオイドで嘔気・眠気が出現しており夜間緊急処方でカロナール３００ｍｇ（３錠×毎食後）が処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3067716B0DC7050
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱時の指示薬を投与する前に医師指示を確認せず、指示薬を投与できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94BAA0D491532C5F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からインクレミンが１日１回昼食後３ｍｌで処方された。 日勤の受け持ちは、内服回数が、１日３回だと思い込み、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D47C2126EF01657
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に訪室すると、トライセルマットが膨らんでおらず、患者が沈む状態になっていた。 トライセルマットの電源スイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B5CDE7C5A01EF78
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処方されている内服薬を「イレウス管から投与」と主治医の指示があったため、6／7 21：30に内服薬をイレウス管...
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