事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A04DCEE7F8C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Ａは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Ｂが担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8D91F135262A26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にトレシーバ注 フレックスタッチを投与している患者が二人おり、一人の患者の薬袋を確認すると一人のところに、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F316A5A6506FA80
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CF検査後夕食から食事開始指示あり、普通食1700Kcal全量摂取。 その後抗糖尿病があったが、食事再開時の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D91F1618FF65B9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと不眠にて眠剤ブロチゾラムを内服されていた方。ope後指示にて眠剤リスミーへ変更となっていたが、そのこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14163FA2A153002D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射室でA患者とB患者の新たな注射箋を出し、2人の看護師が準備を行っていた。 当事者が1人の看護師と入れ違いで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1622EE0455899C70
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／１７ １５時過ぎに医師によって内服の指示が出された。本日朝分から内服させてほしいと言われたため、朝〜眠前ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17FE77B3FFC09DD6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左足関節外踝骨折で入院中の患者。指示簿にない睡眠導入薬を使用していた。2018年7月13日に入院し、医師Ａにて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20302E8AAE4CE4A7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アスケート錠が増量になったため、定期処方から臨時処方に切り替わった際にセイブル錠とロゼレム錠が処方されていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21857A602267A533
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時に翌朝の食後に内服する薬のダブルチェックを看護師2名で行っていた。その際、眠前の薬の持参薬処方箋と当科の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245089BB285331D0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前の体位変換時に患者のベッド上から内服薬を１錠発見する。薬剤：カンデサルタン錠朝食後分の内服であると確認。
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