事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
155件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0108E9094C21BEB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Ａは繁忙であったため、同職者Ｂに吸入の実施を依頼した。 同職者Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0111ECD7BD70E936
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／４入院患者の荷物チェック時に持参薬についての確認を忘れてしまった。入院中の処方薬は処方されていた。次勤務の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E4581D22A5DEE5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１４からウブレチド錠５ｍｇ開始の処方（１日１回昼食後、１回１錠、４日分）が出されたため、金庫管理の薬であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D3D14E41DA0BE3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２８日朝食後から新しくネキシウムを内服するよう、処方が２７日に出た。その処方箋が病棟に届き、ダブルチェックでセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054A354669510BEF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高次脳機能障害のある患者に対して、夕分の内服薬を与薬しようと訪室すると本人がベッドサイドに立っていた。本人であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C67A09BA7C6BB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「フロセミド２０ｍｇ １．５錠 ４日分」を調剤するところ、「フロセミド４０ｍｇ １．５錠 ４日分」を調剤してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084246C3606BB7D2
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
6／26中毒疹疑いで入院し、20：30に発熱、息苦しさ、顔面・眼瞼・頚部の腫脹増悪を認めたため主治医へ報告し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09ACB39EB9057776
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体重10ｋｇの小児に対してアセトアミノフェン0．5ｇが必要なところ0．1ｇのみ処方してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A289E92B85720BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与した。１８時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間６３ｍｌ／Ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2245CFC87FB795
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬が２種類あったが、１種類投薬し忘れた。翌日、他看護師により未投与であったことが発覚した。
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