事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
155件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1C907587C4157FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
極低出生体重児の小児患者。慢性肺疾患のため18時にデキサート0．1ｍL（デキサート注0．5ｍL＋生食2．8ｍL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80F731FE2A09D4E3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未熟児網膜症に対し、硝子体内注射施行した小児患者。前日の術前指示で術前散瞳点眼なしとあり、担当看護師が主治医に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE4986A6752BC3E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続経管栄養投与中（エレンタールP：40ml／H）の小児患者。18時に体位変換後接続を目視だけでなく手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E4581D22A5DEE5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１４からウブレチド錠５ｍｇ開始の処方（１日１回昼食後、１回１錠、４日分）が出されたため、金庫管理の薬であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6030C940C7D67DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センター訪室時、透析中のコンソールの警報表示灯が赤点灯していたので透析液供給装置の確認を行った。担当の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2789FD5B71FE858
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUから14：30に転入後から19：00までベッドサイドモニター監視のみでセントラルモニターに登録されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEF0B7D9FAB9A4F1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児はステロイド内服が原因と思われる胃部不快感が続いていた。ファモチジン20mgを１日２回投与の指示が出た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB827514FAA32374
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの酸素無投与。 カテーテル室に出棟するため、19時39分にリーダー看護師がモニタ心電図を外し、IABP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9377FF8C82188F9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時半、ネブライザーヒーターの電源が入っておらず、加温されていなかったことが他看護師により発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4BB54F2A2ADDC1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イントラリポスを側管から投与時、A型ポンプを使用し、1人で開始した。その後、ペア看護師が点滴を確認をした。夕方...
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