事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CED039EB73E085F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
各食直前薬内服中のため、食直前薬の準備のため配薬ケースを確認すると本日夕食直前薬のみケースについていないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83B5B02F5B2B7F0E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にリン酸水素カルシウムの内服があった小児。内服されないまま17時頃に他看護師が薬BOXに内服薬が残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85EC0727D71CA5BB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラパソヘルの外回りに付いていた。入室直後から1時間他スタッフと交代したが、手術開始後まもなく再び外回りを担当し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4F2983A1D61FB7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病で入院中の患者に15?20時で投与予定のビーフリードを15時に投与開始する。16時の体位交換時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFF7C3F416C24C69
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎、両側「胸水にて入院中。点滴を10時から22時の投与予定であったが、落ちにくい状況であった。昼の抗生剤投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3154AF99EDAA405
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H427DB412C4308BD0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複処方(持参薬)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68A1ACEDE3CCC73A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
在胎29週3日、734gで出生。29週5日、688g、日齢2。16時にヴェノグロブリンIH、2mlを投与速度0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4263CC41BAE69CE5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を交換する際に、薬剤の種類について担当看護師と看護師Aと一緒にダブルチェックを行った。その後医師の指示通り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2497102E96ACF063
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中処方指示があったセフメタゾールナトリウム1gを生食水キット100mlに溶解するの忘れ、生食水だけを投与した...