事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0171C98C5F2CB93E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿管癌のため2泊3日で化学療法のため入院した患者。 インスリングラルギンBS注ミリオペン「リリー」を自己注射し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AF3F50BCDDFCC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎、肺炎で入院の患者。ソルデム3A500ml24時間ペースで末梢持続点滴行っていた。3棟5階から1棟1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA528405FB636B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DD06F05A36B3DB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4A602DE67213A5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。患者は食事直後であり、化学療法レジメンで12:30にグラニセトロンからパクリタキセルに交換のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFA5D67996B4129
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は今朝の抗生剤で終了し夕方の抗生剤は中止の指示が8:24に出た。夜勤の看護師は注射箱内に夕方の抗生剤があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD87D0D2F95C756
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫にて治療中の患者でCVルートあり。医師よりセフトリアキソンNa静注用1g「サワイ」の指示(1日2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8A4081BE9E8530
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加指示で「カルバゾクロムスルホン酸Na50mg/10ml1A+トラネキサム酸1g10ml1A+生理食塩液10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7C6C947E33DA9F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は口唇悪性腫瘍の外回りについていた。手術は仰臥位で行なわれ、患者はフットポンプを両下腿に装着していた。フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FAE1F75902CEE44
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開頭腫瘍摘出術後の患者にベッドサイドモニタを装着し観察していた。入床出来ているのか確認しようと思っていたが、セ...