事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011CBEE3A217DDDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて抗がん剤を投与している患者。他看護師より輸液ポンプ設定値のダブルチェックの依頼があった。輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0454DB2DB61313EE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査中当該患者のモニタ連携がされていなかったことが同検査室の検査を引き継いだ他看護師によって発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048098BD1E0EA0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
用時に外袋を開封し必ず大室を両手で強く押して隔壁部を開通していなかった。遮光カバーを掛けた為、大室液1と小室液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB5EFB96EF8ED69
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
DWHを用いた食物禁忌情報入力検索時に、患者プロファイルへ食物禁忌情報が入力されているが、食事オーダーへ反映さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CCEC9CEA48EF8B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時投与予定のシプロキサシンの準備の際、本来大塚糖液5 500mlと取り出すのを、同輸液の250mlを取り出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F056EB849472FDF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを側管より6時間で投与の指示あり、11時頃85ml/Hで手落としで開始。その後訪室した際、残量や速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD94660DB0CEC7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行結腸癌術後で化学療法目的にて7月18日に入院し、初回XELOX+Bmab導入施行された患者である。7月18...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1016C5D007500FAF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日処方日で、処方箋を担当看護師が本人のベットへ配布したが、配布時の名前確認を怠ってしまい、他の患者の処方箋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11EF907534480498
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
14?18時の点滴を約1時間半で投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B8F0B25591786F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7/27の9:30頃に輸液ポンプを使用し100/Hで720mlの点滴を開始した。14時頃に輸液ポンプチェックの...