事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4C5F82AB3EA41C5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日オンコールでPCI予定の患者と眼科のオペ患者を受け持っていた。眼科患者をオペ室へ送り出し間もなく循環器室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2E55C7F9D707899
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平成30年04月11日、帝王切開後GCUに入室し、保育器のセットを行う際、上席よりコンセントやパイピングはすべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H819873DEBF787113
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1歳、小児。点滴の変更指示がありカコージン80mg+生理食塩水22mlの指示であった。作成前に確認したが、作成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9689621DFE6CB612
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B89465E21C2C6A7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リュープリン注射用1.88mgの処方オーダーがあったため調剤した。しかし、払い出された薬剤はリュープロレリン注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFE7E79726B75500
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月10日憩室炎にて入院。5月10日から5月17日点滴施行(ソルアセトD輸液、セファメタゾールNa朝、夕)、抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E9CB6B7488F17A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時8時14時20時にバンコマイシンを静注していた患者。病棟では抗生剤の投与時間は通常6時14時22時であり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497C98864CCFE3EE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科で実施されている臨床研究において、治療2クール目に使用するPRP(多血小板血漿)を調製するため、患者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDF407D947941A0D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠糖尿病の患者(前回帝王切開、出血、陣発)。 緊急で帝王切開となり、手術前に1度は血糖チェックが必要と思い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB62F24338B7C05F1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室持参薬剤に、閉創前静脈注射指示のあるトラネキサム酸注1gがあった。手術経過から、閉創になるタイミングで、...