事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAAC055722463B5C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時入室の手術準備中に足が引っかかってシリンジポンプがついた点滴棒を倒してしまった。 そのときにシリンジポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H838A7A7A930EB9EC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
X線一般撮影室近くで、放射線技師よりレントゲン撮影禁忌となっている簡易グルコース測定センサーリブレをつけてきて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD512D5C92BF56120
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
食直前のボグリボースOD錠の薬を渡し忘れ服薬できなかった。12:30頃薬を渡していないことを思いだし、患者に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58F6EA44CA7B324E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
早産、低出生体重児の児。13時からABR予定であるため、トリクロリールシロップの指示が出ており準備を行った。ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H430745C51B316D5B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14 化学療法(BV+S+1+CPT‐11)1クール目施行。6/15からデカドロン0.5mg16T(朝・昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H575553EFF2F45DCB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱中症、誤嚥性肺炎にて入院中の患者。摂食訓練中のため昼食のみゼリー摂取。点滴を24時間持続で行っていた。朝の1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2EA9040D3642E74
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月26日2時に当患者にパントール50mg(5ml)の指示があり、注射指示箋を確認し患者へ投与した。投与後、パ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB94DD0E6C72AF0C0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルから中心静脈注射を行っている患児。紫ルートからヒシナルク3号とコアテック、緑ルートからパルクスが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3762435D7FE01825
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
休憩中に他看護師がバイタルサイン測定をした際、酸素の加温加湿の電源が入っておらず、加温加湿がされていないことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9A100131AA0D6B5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VATSにてエンドGIA使用していた。エンドGIA45の指示あり、主治医へ渡した。 エンドGIAが戻り、剪刀を...