事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00474820C89CF75A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開＋声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注５０ｍｇ＋生食５０ｍｌ（１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D37417D478B37
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BD31823B826F79
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時にルンバール予定のため、医師指示にてバイアスピリン１００ｍｇ１錠内服中止の指示あり。持参薬リマプロストア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C64456B030BDDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを５％ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 １３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D82F74994B18AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月１５日分の昼の配薬時に、残薬が日数と合わないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B55EE973E0FA103
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／４午前中にＣＣＵより退出した患者の昼食後薬のアスピリン末の予薬忘れ。後ほど落ち着いた状況で処方カレンダーや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF563A4F5225ABF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識レベル低下、ＳＰＯ２低下あり酸素投与を開始。１３：００ ＣＴ検査より帰室後、アクアパック付きの酸素流量計を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D46876F9B78749C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、０時に時間４０ｍｌでオーダーのソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BC5EE0A77E020
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファドールが以前出ており、今回は違うのが出ていると確認して調剤したつもりが、セファドールを取っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
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