事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6594ADBE8AE6E7D3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルコナゾール40mgを朝食後に内服中の小児。4/19に内服中止の指示がでていた。 4/20夜勤看護師が、偶然...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32AD50FB9DC2BE53
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、手術準備中に麻酔器に新しいCO2吸収装置が付いていることを目視にて確認した。麻酔科医は患者入室前に麻酔器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5004A67C2C4DF2D3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
H30年4月11日患者さまよりいつもと違う薬剤が入っている旨、電話あり処方箋確認したところ、H30年4月7日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86F60129D5CE9CEB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎と両側胸水の治療目的で入院している患者に対し、毎日朝10時にビソノテープ4mgを2枚と硝酸イソソルビドテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D9CD179BF5716D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開心術に使用された超音波凝固切開装置「キューサー」の外筒カバーの先端に亀裂と、先端より1.5cmの部分に2mm...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19A28F3F30CCDD6F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮内膜ポリープに対し、全身麻酔下で手術を行った患者様に対し、術後帰室時にAVインパルスを装着したが、作動して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H523555397EDE90AD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
溶解液の生食を調剤し忘れ、定期注射カートへセットした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H967D01FBEC207BE0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(蒸留水を忘れた)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C8307F7D35CF89B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(処置後のECG再開忘れ)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C7ED126451BBE2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(指示受け忘れ)