事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02406DA4067FB674
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性頭蓋内出血で7/6に血腫除去術えを施行した患者。血圧150mmHg以下コントロール指示あり、ニカルジビン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03197A5024D6293D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院の患者にハンプ持続投与指示があったが、末梢静脈点滴本ルートの側管より接続されていた。また、定期でラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032B977D4C8A84B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000mLが処方されていた。規格違いの1000mLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F5A032C15F652
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0430C488FBD9CF1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者。6時半、9時、12時、15時、18時、21時にスタレボLの内服あり。23時30分にリーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063D7C9053CC35AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/4院内内服処方の一部が中止(リンデロン、ファモチジン)となった。本来はすべて中止処方を出し、再度処方し直す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D7BD150FA7C92
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃カメラの受診者に処方が出たが、医師へ渡したカルテが別の受診者のものであった為、処方も別の受診者に出てしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B6D0E031B2076F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時交換のエルネオパ2号の開通の時に、他のスタッフでダブルチェックがしてあるのを確認しエルネオパ2号であるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1C44F4E8B557C6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/7 10時に主治医のオーダーでエルネオパのオーダーあり、取り揃え、混注まで終わり注射室に準備してあった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0F34D1EEB5A781
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月2日に造影CTのため朝食延食にしていた。10時30分過ぎに帰室。検査後食事を準備している間にグルファストを...