事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
253件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF471C56C7C75FD8A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
潅流中の排液ボトル交換に際し、セットし潅流を開始した。開始５分で日勤帯の上席看護師より排液ボトルの水封室に蒸留...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF77C6C693920023
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌術後の乳房再建術後の患者。点滴投与指示簿に抗生剤の投与時間の記載がなく、抗生剤の投与のことを忘れてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F9644FB98474D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時３０分、主治医より９時３４分に撮影した１２誘導心電図の波形を見て四肢誘導の左右が逆であると指摘あり。当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D01977C3AB76FF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＶＴ前、内服確認した際に内服していなかった。内服していなかったため、内服してもらう際にネシーナのみ中止の所、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DCF23D34823ADF6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複与薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD20A3003BB545184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病教育入院を終え、午前9時30分頃退院した。その際、次回の外来までの血糖測定に使用する物品を手渡し、帰宅し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14444D62C33A0B93
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術での麻酔導入時に、鉗子操作でカメラポートのブランドチップ12mmを開ける際、鉗子で掴み、器械台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CF0E1B41C617C0A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科基本セット内の耳鼻科用吸引嘴管から血液が出ていたと手術センター師長よりご指摘を受けた。洗浄担当者、セッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF91756DBB7AC8D30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病におけるステロイド治療に際し、眼圧上昇を6月25日の眼科受診にて指摘され、ダイアモックス注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97EA29E791060310
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時間毎の栄養時に塩化ナトリウムを内服する患者を担当していた。２時と５時の内服前には個人ワークシートを確認し内...
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