事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01942CD4423AB10E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者とは別の看護師が、朝、患者のもとへ伺った際にオーバーテーブルに前日のみものと思われる眠前薬が残っていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02043FDE3DA225F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧高値でニカルジピンを開始した。ニカルジピンルートのクレンメが閉じており、約10分間投与されずにいた。他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C17B3015F5D11E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/7人工骨頭挿入術施行。術後は大腿骨連携パスに従い、点滴による抗生剤投与を行っていたが、5/11より抗生剤内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FCA37683B8C9F7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝食直前にトレシーバ2単位投与指示のある患者、自己注射にて投与のため食直前に訪室、点滴ラベルと注射薬剤を患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B239B409A2558A7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14深夜帯での配薬の際に、内服薬の水薬セキコデ配合シロップの配薬を渡し忘れてしまった。配薬時に、患者の話を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F094144016B2102
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月28日オメプラゾール2回/日のオーダーが元々あった。8月27日長日勤帯でランソプラゾールの処方があった。ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H244EC19143658C98
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 翌日朝の内服確認の際、毎週木曜日起床時に内服するアレンドロン酸錠35mgのダブルチェックをしたが曜日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26133F183E9A268E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は消化器外科での胆肝癌手術のための術前強化リハビリ目的で、手術12日前に入院した。入院時に薬剤師からの持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26527E486C387378
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右足関節後方インピンジメント症候群にて手術施行の14歳、小児男児。帰室後よりソリューゲンFを60ml/Hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26CC756E2E3E6322
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染性心内膜炎で入院以後、脳梗塞を発症し、肺炎を繰り返している患者。8月18日頃より左上肢に発赤、発疹を認めた...