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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26527E486C387378
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右足関節後方インピンジメント症候群にて手術施行の14歳、小児男児。帰室後よりソリューゲンFを60ml/Hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA1275153E55E479
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮質下出血保存加療で高圧管理中の患者。末梢ルート本体生食20ml/h、ニカルジピン10ml/h、ジルチアゼムの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF32BE7037C786C1D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌化学療法目的で前日入院した患者。本日朝食前のインスリンを投与しようとした際、残がないことに気づく。続きの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60BA59D299527687
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C3C00BBCBB32916
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭蓋内出血で入院中の児。朝夕にフェノバルビタール、イーケプラ、インクレミン、ダイフェンを内服している。7時に哺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EBFAD9168B76456
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネム0.4g+生食16mlを6時に30分で投与する指示。6:40にシリンジポンプにセットし、投与速度を1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66D1100940CC28E1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が急変し、総室から個室に移動することとなった。ベッドサイドモニタが必要だと判断し、個室に準備した。他のスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63DC1B12F6C48B6F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬伝票の患者取り違え 6時:夜勤看護師2名(当事者2人目A含む。以下A。もう一人C)は、午前予定患者の麻酔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DD23DC1D8EBEB41
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌にて5/24予定術中に心筋梗塞合併(ステント留置)した患者。5/25食道瘻造設術、6/10腹腔内動脈から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34E0D5D2D16CDF75
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月27日小児科輪番当日の19:30分、細菌性腸炎で入院となった小児科患者。医師よりホスホマイシン1G+生食5...