事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49A22AEB21FAAE42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BBE7DA02C676F6A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液ガス分析器の際に、自科に分析器があることを知らず、他科管轄の病棟検査室の機器を使用した。 使用方法を知らな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA250C91E3704B09
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は循環不全のためDOB6γ（3.6ml/h）の投与を行っていた。当事者は5/2 5時半より並列交換を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B1938F8363AB5A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上腕の肘付近の抹消ルートよりメイン（ソルアセトＤ）持続点滴中。側管よりシリンジポンプ使用し塩酸モルヒネを０．３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H803F09D7A28DCB17
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／２６（木）起床時にボナロン経口ゼリー３５ｍｇ１包与薬忘れあり。朝食後薬与薬時に他看護師が中身を確認した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A05A92FFD9159DE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で処方カレンダー上にて薬の確認をしていた際にオテズラの夕食後の配薬忘れがあったことに気いた。当直医師に報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD3AFDAA8425FB9C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液を２０ｍｌ／Ｈで持続点滴中の患者。４時３０分頃、点滴の確認のため訪室すると点滴肢を屈曲しており落下が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4070CA9F03A65DED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の準備ミス 分娩室入室準備の時に、入室予定妊婦の点滴ルートがあると思い込み、５％ブドウ糖液に アトニン５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H828FF30DDE2B962C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネをこぼした
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1141BB0F341DF974
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師より翌朝からオルメサルタン中止の申し送りあり、薬局が日付がまわったら抜きに来るという申し送りもあった...
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