事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1141BB0F341DF974
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師より翌朝からオルメサルタン中止の申し送りあり、薬局が日付がまわったら抜きに来るという申し送りもあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA20EE74A1F212
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切断指再接合術で器械出し看護師を途中で下ろし医師が術中の器械の管理をしていた。使用したマイクロセットと切断指コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160C264EECE0AECF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／20 AM4時頃（夜勤中）受け持ちの看護師本人が点滴更新時ビーフリードの上室、下室開通をせず患者に投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3210CD9C32964E87
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＵＡＰで入院され7／17にＣＡＢＧ3枝の手術予定であり、 ソルデム3Ａ1000ml＋ヘパリンNa注12単位を4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B7589BE9633FDDC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5：20本人より頭痛の訴えあり。他スタッフとカルテ・処方指示書確認し、疼痛時カロナール３錠となっていたため、本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4070CA9F03A65DED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の準備ミス 分娩室入室準備の時に、入室予定妊婦の点滴ルートがあると思い込み、５％ブドウ糖液に アトニン５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46125EC0DE2C8EF2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
35Ｗ切迫早産で入院中。リトドリンとマグセント点滴中。 4：30頃マグセントの完了アラームが鳴ったため訪室。交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49A22AEB21FAAE42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A05A92FFD9159DE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で処方カレンダー上にて薬の確認をしていた際にオテズラの夕食後の配薬忘れがあったことに気いた。当直医師に報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B1938F8363AB5A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上腕の肘付近の抹消ルートよりメイン（ソルアセトＤ）持続点滴中。側管よりシリンジポンプ使用し塩酸モルヒネを０．３...
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