事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F2DF88B704ED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕ＰＩＣＣより基剤ヴィーンＤ輸液５００ｍｌを４０ｍｌ／時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H199F93F768F60C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD61ECA422BF8C6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
条件付き指示の引き落とし忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D62EE23B50947AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直帯に入院となった８か月男児。呼吸性アシドーシスやＣＯ２貯留があり、ＨＦＮＣの適応と考え、ＡＩＲＶＯ２の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30C0AEEEAA2634DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Aが患者の受け持ちをしており、患者のSpO2が低下していたため、吸引、NHFの流量設定を変更する等して対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312CB9F909E9197D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯の入院患児にネーザルハイフローを使用する為に準備し、 準備してあったネーザルハイフローを医師、看護師２名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BC04A7E63A1D22
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／26 2時。朝の内服薬を確認中に、処方せんに指示の無い薬剤（半錠が一つ）が混入されているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A43ED600C6F6AB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定調整目的で入院、連日ＣＯ２モニタリングを行いながら呼吸器設定を調整していた。発生日２時に他看護師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F5F03834143E0C7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月１０日２時に投与するべきであった抗生剤を投与し忘れていたことを、次の夜勤者によって発見される。医師報告する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4087C23A98B45395
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日３回の抗生剤投与であり、Ｄｒ．からの時間指定が点滴ラベルに表示されておらず前日日勤看護師が口頭指示にて確認...
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